Zahnärzte Westend
Reichsstraße 99, 14052 Berlin-Westend, Fon 030-3 05 70 83, Fax 030-30 81 52 80


Herzlich Willkommen in unserer Praxis

Bevor wir uns in Ruhe über Ihre zahnmedizinischen Wünsche unterhalten, benötigen wir neben Ihren Personalien auch Auskünfte über Ihren allgemeinen Gesundheitszustand. Dies ist wichtig für eine adäquate und risikofreie Behandlung. Alle Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht.

Ihre Zahnärztin Dr. Daniela Radtke


  • Name

    Vorname

    geb. am

  • Name

    Vorname

    geb. am

  • Straße

    Nr.

    Tel. privat

  • Postleitzahl

    Ort

  • Tel. tagsüber
  • Für gesetzlich versicherte Patienten: Wir benötigen Ihre Krankenversichertenkarte bei jedem Besuch in der Praxis. Liegt sie uns nach 14 Tagen nach der Behandlung nicht vor, so betrachten wir Sie als Privatpatient und Sie erhalten eine Rechnung nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ).

    Für Privatpatienten gilt, dass unsere Abrechnung der Leistungen nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) erfolgt, unabhängig davon, welchen Tarif Sie mit Ihrer Versicherung/Beihilfestelle abgeschlossen haben. Wir richten unsere Behandlung bzw. die Berechnung von Positionen nicht nach Kosten erstattenden Stellen.

    Wünschen Sie von uns darüber informiert zu werden, was an neuen und besseren zahnmedizinischen Versorgungen möglich ist, auch wenn diese Leistungen nicht von den Krankenkassen oder nur teilweise übernommen werden?

     ja nein

    Wünschen Sie insbesondere über unser umfangreiches Prophylaxeprogramm informiert zu werden?

     ja nein

    Wünschen Sie von uns an Ihre nächste Vorsorgeuntersuchung erinnert zu werden?

     ja nein

    Wir sind immer bemüht, Ihnen Wartezeiten zu ersparen. Denn Ihre Zeit ist uns kostbar! Deshalb bitten wir Sie, vereinbarte Termine einzuhalten bzw. mindestens 24 Stunden vorher abzusagen, falls Sie verhindert sind. Wir sind berechtigt, nicht eingehaltene Termine auch Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung nach der Gebührenordnung (GOZ) in Rechnung zu stellen. Bedenken Sie, dass Patienten, die uns mit Schmerzen aufsuchen, in das Bestellsystem eingebunden werden müssen- dadurch kann es manchmal zu Verzögerungen kommen.

    Datum:Unterschrift:Bitte wenden

    Aufnahmebogen

    Stehen Sie zurzeit in ärztlicher Behandlung?

     ja nein


    Wenn ja, wegen welcher Erkrankung?

    Name, Adresse und Telefonnummer:

    Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig ein?

    gegen welche Materialien oder Medikamente besteht bei Ihnen der Verdacht einer
    Überempfindlichkeit?

    Besitzen Sie einen Allergiepass?

     ja nen

    Herzschwäche (Insuffizienz) ?
     ja nen
    Unregelmäßiger Herzschlag (Arrhytmien) ?
     ja nen
    Herzasthma, Angina pectoris ?
     ja nen
    Herzschrittmacher, Herzklappenersatz
     ja nen
    Sonstiges ?
    Zu hoher Blutdruck?
     ja nein
    Zu niedriger Blutdruck?
     ja nein
    Zustand nach Herzinfarkt?
     ja nein
    Nehmen Sie gerinnungshemmende Medikamente?
     ja nein
    Sonstiges ?
    Ohnmachtsanfälle?
     ja nein
    Nehmen Sie Aufputsch- oder Beruhigungsmittel?
     ja nein
    Sonstiges ?
    Zuckerkrankheit (Diabetes)?
     ja nein
    Magen-Darmerkrankungen?
     ja nein
    Schilddrüsenerkrankungen?
     ja nein
    Sonstiges ?
    Epileptiforme Anfälle?
     ja nein
    Krämpfe?
     ja nein
    Sonstiges ?
    Blutungsneigung (Hämophilie)?
     ja nein
    Blutarmut?
     ja nein
    Sonstiges ?
    Leberentzündung/Gelbsucht (Hepatitis A/B/___)
     ja nein
    Tuberkulose?
     ja nein
    Chronische Erkrankung der Atemwege, Husten etc.?

     ja nein
    Wurde bei Ihnen ein Aids-Test durchgeführt?
     ja nein

    Wenn ja, mit welchem Ergebnis?
    Sonstiges ?
    Sind Sie drogen- oder alkoholabhängig?
     ja nein
    Wurden Sie im letzten Jahr im Kopf-Kiefer-Zahnbereich geröntgt?
    Wenn ja, wo?Unser modernes Gerät gewährleistet eine möglichst geringe Strahlendosis.

    Wenn ja, in welchem Monat?

    Vielen Dank für Ihre Mithilfe. Bitte teilen Sie uns sofort Änderungen der obigen Angaben mit.

    Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?………………..............................…………………………………………………...

    Datum:Unterschrift:

    Zum Abschluss weisen wir Sie darauf hin, dass wir unsere Patienten darum bitten, wenn Sie die Prophylaxe in Anspruch nehmen, den hierfür anfallenden Betrag, direkt bar oder per EC-Karte in unserer Praxis zu begleichen.